重症科醫師黃軒提到,這個理論將醫療系統比喻為,一堆疊在一起的起司片,每片起司上的洞代表系統中的潛在弱點或疏漏!要把這些洞線對齊時,才可能會發生嚴重的醫療差錯,例如病人被送錯地方或進行錯誤的手術。而這不是單一的錯誤導致悲劇,而是多個小錯誤的累積。因此,需要從多個層面進行改進,包括:
1. 加強病人身份驗證程序,確保每一步驗證,都不被忽略
禁用床號(因為床號,是常常會被更換的),應該以姓名、生日、身份字號、性別…一系列作驗證。
2. 提升溝通效率
交班落實,確保所有醫護人員都清楚病人目前狀況和需求。
3. 培訓醫護人員
不時的進修課程,培訓醫護人員,提高他們對於潛在錯誤的警覺性。
手術前可透過電腦系統、向病患本人或手圈、多重確認。(示意圖/翻攝自FREEPIK)
4. 建立雙重檢查系統
在手術前進行多次確認。可以用電腦系統確認、可以向病患手圈確認、可以向病人說明確認。(即便病人昏迷,電腦和手圈仍可協助辨別身分)。其實,醫院在運送病人去做任何治療,都必須要「身份辨識」、「核對」、「手術/治療方式及部位標記」、那些經手的5個人,都必須做到這些亥對程序。而院方,在整個醫院的「管理系統/流程」嚴格的管理,都是一一要把關的,無關你在醫院的官位大不大,一律都得遵從這些標準作業流程的。
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